ชื่อ-สกุล :
อายุ :
ปี
น้ำหนัก :
กก.
ส่วนสูง :
ซม.
Email :
หมายเลขโทรศัพท์ :
ช่วงเวลาที่สะดวก :
น.
กรอกแบบสอบถาม
1. ในปัจจุบันคุณมีความต้องการดูแลสุขภาพด้านใดมากที่สุด?
ลดน้ำหนักและกระชับสัดส่วน
สุขภาพผิวพรรณ
สุขภาพทั่วไป
2. คุณเป็นผู้หนึ่งที่มีโรคประจำตัว?
ใช่
ไม่ใช่
3. คุณมีความรู้เรื่องของการแก้ไขสุขภาพและการลดน้ำหนักมากน้อยเพียงใด?
ไม่มีเลย
พอสมควร
มีความรู้มาก
4. ในช่วงที่ผ่านมาคุณเคยประสบผลสำเร็จกับการลดน้ำหนักโดยวิธีใดมากที่สุด?
อดอาหาร
ยาลดน้ำหนัก
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร
ยาระบาย
กาแฟลดน้ำหนัก
ศูนย์ลดน้ำหนัก
ออกกำลังกาย
ออกกำลังกาย
5. คุณเป็นผู้หนึ่งที่ชอบรับประทานอาหารประเภทแป้งและของหวานเป็นหลัก?
ใช่
ไม่ใช่
6. คุณเป็นผู้หนึ่งที่ชอบรับประทานอาหารประเภทของมันและของทอดเป็นประจำ?
ใช่
ไม่ใช่
7. หากคุณมีความต้องการลดน้ำหนัก น้ำหนักเท่าใดที่ต้องการลด?
3 กิโลกรัม
5 กิโลกรัม
10 กิโลกรัม
มากกว่า 10 กิโลกรัม
8. คุณกำหนดงบประมาณในการแก้ไขปัญหาสุขภาพและการลดน้ำหนักต่อเดือนเท่าไร?
ต่ำกว่า 1,000 บาท
1,001-2,000 บาท
2,001-3,000 บาท
มากกว่า 3,001 บาท